某老人，男性，75岁，因家中无人照料，入住敬老院，经双方协定，老人接受二级护理。一天下午，在护理员给其他老人擦身期间，该老人自己下楼，来到敬老院后边的水池边，不慎落水。约一个多小时以后，食堂工作人员发现老人仰面于水池中，仍有些许呼吸，大夫等工作人员立即组织，采取必要的急救措施，并同时拨打120急救电话，待120急救车赶到现场，老人已停止呼吸。傍晚，家属赶到现场，他们心情都比较平稳，没有出现大吵大闹现象，希望养老院给与他们满意的答复。最后，养老院向老人家属赔偿35000元，并接受教训立即在水池边装上了扶栏。
◆个案焦点：
造成老人溺水身亡的原因是本案焦点。
◆专家点评：
机构对住院老人负有保障其生命健康安全的义务、有义务采取适当的措施，保障老人的生命和健康权利不受侵犯。老人溺水身亡，一、系因设施不当所致，水池边没有安装护栏，不符合养老机构建筑设计规范要求。二、老人离开居住的房间一小时后，才被食堂人员发现，机构存有护理疏忽的责任，因此，机构存在过错，应承担赔偿责任。
吸取教训：
(1)案中提及经双方约定，老人接受二级护理。养老机构评定护理等级必须由机构根据老人的身体状况和日常生活自理能力来评定，千万不能因某种原因，而采取双方约定的方式来降低护理等级。该老人如不应是二级护理，则服务不到位就会产生隐患。
(2)养老设施应符合养老机构建筑设计规范要求，水池边必须按规范要求安装护拦。